剛過去的夏天，上海的社區(qū)醫(yī)生王靜每天都在“像客服一樣”打電話，尋找那些在系統(tǒng)里被標(biāo)記為“未續(xù)約”的居民。
她的目標(biāo)是，說服之前簽約“家庭醫(yī)生”的居民，同意繼續(xù)由她為他們提供醫(yī)療服務(wù)。
“這是頭一回要挨個兒征詢居民意見。以前居民簽約了家庭醫(yī)生，系統(tǒng)就會默認(rèn)幫其延期到下一年。”王靜解釋。
1996年從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，王靜入職了上海市區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是上海乃至全國最早一批家庭醫(yī)生。
“家庭醫(yī)生”一般由社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生擔(dān)任。社區(qū)內(nèi)常住人口簽約家庭醫(yī)生后，可獲得更加全方位的個人健康管理，也可獲得向上級簽約醫(yī)院轉(zhuǎn)診、預(yù)約專家門診的便利，還能開到周期更長、種類更豐富的藥品處方。在上海，常住居民的簽約費用全部由醫(yī)保基金承擔(dān)，無須自費。
“家庭醫(yī)生制度從2016年全面推行至今，政策推廣速度和西方發(fā)達國家相比要快很多。而且這兩年家庭醫(yī)生制度也在從追求簽約率、服務(wù)覆蓋人口等硬指標(biāo)，向注重家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教授胡善聯(lián)介紹。
“家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)，被視為能落實分級診療、緩解人口老齡化、解決慢性病患者增多以及國家醫(yī)療費用居高不下等問題。但這一制度究竟該如何深入，如今依舊困擾著許多基層醫(yī)務(wù)工作者。
一次大規(guī)模的家庭醫(yī)生“手動續(xù)約”，讓不少亟待改善的問題浮出水面，也讓一些情況得到了及時修正。
解約還是續(xù)約？
“我什么時候簽的家庭醫(yī)生？”“家庭醫(yī)生有什么用？”王靜給居民打電話時，經(jīng)常被問到這些問題。即使在“家庭醫(yī)生”制度的首推城市上海，依舊有居民對此知之甚少。
但她也很清楚其中原委。“一開始沒有明確要求，應(yīng)簽盡簽，我們直接到居委會抄名單，除了人戶分離的都簽了。”王靜回憶。
那時，幾乎院內(nèi)所有全科醫(yī)生都要完成一定的簽約量。但街道前幾年拆遷居民流出多，簽約進程推進艱難。王靜只要看到門診患者沒有簽約，就會這樣“動員”——“反正先簽著，沒什么影響。我把電話號碼留給你們，有事情隨時聯(lián)系。”
前幾年，家醫(yī)續(xù)約都可在電腦上勾選后自動續(xù)上，但今年，據(jù)多家社區(qū)衛(wèi)生中心的消息，“因系統(tǒng)升級，續(xù)約由自動續(xù)約變?yōu)榱艘荒暌焕m(xù)的方式”。
同是簽約，家庭醫(yī)生們心態(tài)卻悄然發(fā)生了變化。
“這次續(xù)約，就是讓一些積累的問題顯現(xiàn)出來，讓家庭醫(yī)生們有一次重新查漏補缺的機會。”閔行區(qū)一位資深的家庭醫(yī)生陳斐表態(tài)。
在陳斐的操作中，續(xù)約分幾個步驟推進，“剛開始就是給每個病人發(fā)消息，鼓勵大家網(wǎng)上續(xù)約，這一輪大概能完成30%。剩下不會上網(wǎng)的老人或者是簽約意向不明的居民，就需要我們一一確認(rèn)”。
陳斐發(fā)現(xiàn)，有的患者已經(jīng)簽約好幾年，但她依舊陌生。“這次打電話聊續(xù)約，是我第一次和他們溝通，這就是工作中需要提升的。”她解釋。讓她感觸較深的是老年群體和中青年群體需求的分化。“很多老人一收到續(xù)約消息，立馬就打電話來，想請我?guī)退麄儾僮鳎团伦约旱絷牎６芏嗄贻p人聽說續(xù)約的第一反應(yīng)是：我平時也不太生病，需要續(xù)約嗎？”
簽約家庭醫(yī)生，年輕人“不買單”，老年人“不理解”，這在上海以外的許多城市，也是一種常態(tài)。
在社交媒體平臺上，不少普通人都表達過自己對簽約家庭醫(yī)生的困惑。一位本科畢業(yè)的姑娘突然收到短信，告知她簽約了學(xué)校所在城市的家庭醫(yī)生，而聯(lián)系電話卻是空號；有家長說，在讀幼兒園的孩子帶回來一份“家庭醫(yī)生簽約告知書”，讓他們直接簽字，但合約中的社區(qū)醫(yī)院離家有10公里遠；還有人根本沒有聽說過家庭醫(yī)生而收到了簽約通知，擔(dān)心自己被“詐騙”了。
而過于嚴(yán)苛和超前的家庭醫(yī)生服務(wù)條例和考評標(biāo)準(zhǔn)，也讓不少家庭醫(yī)生在執(zhí)行中“動作變形”。
6月，無錫一家社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生程奕突然收到領(lǐng)導(dǎo)的通知，要求她在月底前完成至少30人的新簽約量，今年還要確保有90%的新簽居民在明年續(xù)約。完成簽約指標(biāo)后，家庭醫(yī)生每簽一位居民能拿到67元的服務(wù)費，完成不了就要罰錢，缺一個人扣30元。
在“罰錢”的壓力下，程奕看到，有些家庭醫(yī)生在為老年人做體檢時，收走他們的醫(yī)保卡去簽約，而那些老年人完全不知情。程奕也趕在6月底前完成了30多人的新簽任務(wù)，基本都是她的家人、親戚和同學(xué)。
2018年到2019年，華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院副教授黃揚曾在廣州某家社衛(wèi)中心進行參與式觀察。他發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生會根據(jù)不同人群特征，選擇性地提供部分服務(wù)。他們認(rèn)為老年人記憶力差、行動不便，就不會及時將體檢或隨訪等信息告知他們；同時他們認(rèn)為年輕人普遍較為健康、工作繁忙，就在微信群里推送少量健康常識，“應(yīng)付式”地完成服務(wù)工作。
當(dāng)不少地方的家庭醫(yī)生疲于應(yīng)對簽約率考核時，上海家庭醫(yī)生已將工作重點調(diào)轉(zhuǎn)車頭，變?yōu)閺娬{(diào)續(xù)約率。這并非簡單的“年度任務(wù)”變化，而是家庭醫(yī)生服務(wù)理念的重新洗牌。
根據(jù)2023年發(fā)布的《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價》，全市平均每個家庭醫(yī)生服務(wù)人口數(shù)為1340人，遠低于市標(biāo)準(zhǔn)上限2000人。相對較高的醫(yī)患人數(shù)比例，也是家庭醫(yī)生有條件精進服務(wù)的前提。
88歲的胡善聯(lián)和夫人都簽約了徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生。在微信上，他將自己的健康狀況、體檢查出的慢性病以及異常指標(biāo)陳述給了這位家庭醫(yī)生。該醫(yī)生會在不同時期提出建設(shè)性的健康管理建議。由此他想到：更多并非醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的簽約者，是否會像他一樣，主動和家庭醫(yī)生探討自我健康管理并從中受益？
“前期家庭醫(yī)生注重簽約數(shù)量的積累，這也沒有錯。但現(xiàn)階段，我們再談?wù)摷彝メt(yī)生，理應(yīng)到了追求高質(zhì)量服務(wù)的階段。”胡善聯(lián)說。
“強調(diào)續(xù)約率，能讓家庭醫(yī)生進一步梳理、了解手頭簽約居民的情況，也讓居民按照自己的意愿選擇家庭醫(yī)生。”陳斐參加社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生續(xù)約動員時，聽到了院里領(lǐng)導(dǎo)重申這一舉措的意義。
在這次續(xù)約工作前，陳斐也常會困惑：自己手頭有近2000名簽約居民，主動關(guān)心那么多居民并不現(xiàn)實，究竟能為他們的健康做些什么？
在忙碌了近3個月的續(xù)約工作后，陳斐好像找到了一些方法——起碼應(yīng)該做到熟悉每一位簽約居民，才能更好地區(qū)分出日后重點關(guān)注的個體。9月初，陳斐的家庭醫(yī)生續(xù)約率已超過90%。
從“醫(yī)者”到“服務(wù)者”
從“醫(yī)者”到“服務(wù)者”，回顧這一變化的時間軸，王靜發(fā)現(xiàn)，這和社區(qū)醫(yī)院推行“家庭醫(yī)生”服務(wù)的各個時間節(jié)點存在不少交集。
20多年前王靜剛進入醫(yī)院時在心血管內(nèi)科工作，居民們習(xí)慣稱呼社區(qū)醫(yī)院為“地段醫(yī)院”“街道醫(yī)院”。王靜當(dāng)時的工作重心，就是在心內(nèi)科診療室里給形形色色的患者看病。
2010年左右，情況出現(xiàn)了變化。王靜參加了一次全科醫(yī)生培訓(xùn)，她要通過600個學(xué)時的線下授課和300個學(xué)時的實習(xí)后，才能順利結(jié)業(yè)獲得全科醫(yī)生的資質(zhì)。
她記得，自己上第一課時，發(fā)下來一本紅色封皮的教材，書名有“家庭醫(yī)生”幾個字，書內(nèi)介紹，“家庭醫(yī)生是居民健康的守門人”。這是她第一次正式接觸“家庭醫(yī)生”的概念，“我當(dāng)時意識到，培訓(xùn)全科醫(yī)生，就是為家庭醫(yī)生服務(wù)的普及推廣做準(zhǔn)備的”。
王靜接受這次培訓(xùn)的時間，在全國范圍內(nèi)也算領(lǐng)先，這和家庭醫(yī)生制度率先在上海試點有很大關(guān)系。在胡善聯(lián)的記憶里，上海在開展家庭醫(yī)生項目前，就在社區(qū)醫(yī)院全面開展了個人健康檔案管理。
2008年，上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先探索家庭醫(yī)生模式。從2011年開始，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在全國各地展開試點。2016年，家庭醫(yī)生制度在全國范圍普遍推行。
“這也和基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)模式在那個階段發(fā)生的轉(zhuǎn)變有關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅要做醫(yī)療，也要做疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)并且履行公共衛(wèi)生的職責(zé)。”胡善聯(lián)解釋。
于是家庭醫(yī)生制度變成了串起很多基層醫(yī)療服務(wù)的“線”——現(xiàn)在王靜所在的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)站已經(jīng)覆蓋了街道內(nèi)所有小區(qū)，有的服務(wù)站甚至緊挨著小區(qū)居委會設(shè)立，行動不便的居民可以直接在站點拿藥。
以門診為導(dǎo)向的社區(qū)醫(yī)生工作模式被徹底改變了。社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成了家庭醫(yī)生們的重心，不少醫(yī)生每周在醫(yī)院坐診和下社區(qū)問診的時長幾乎相等。
“在社區(qū)提供服務(wù)比坐診要細碎很多，比如你的家庭病床患者出了什么特殊情況，或者是小區(qū)里有出生、死亡的人口變動，都需要你時時留意。”王靜描述。
不過，幾乎所有稱職的家庭醫(yī)生都會感覺到，和簽約居民走得越近，私人時間被占據(jù)的可能性就越大。
“以前的患者，醫(yī)生能給他留一個聯(lián)系方式就不錯了。現(xiàn)在，每個家庭醫(yī)生都有自己的簽約居民微信群，患者有問題直接在群里問，也會加醫(yī)生微信私聊。同時醫(yī)院中層干部也會加入每一個簽約居民群，實時把握這些群的活躍度。”
胡善聯(lián)早年在英國留學(xué)時就接觸過當(dāng)?shù)氐募彝メt(yī)生，“除了急診以外，生病了都必須找你的家庭醫(yī)生診斷，他同意之后，才能轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。這種制度下，家庭醫(yī)生對患者的健康情況更為熟悉。國內(nèi)的家庭醫(yī)生借鑒了西方發(fā)達國家的一些做法，但給患者提供的是一種更為柔性的醫(yī)療選擇。”
這兩年，不少社區(qū)醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)，居民和家庭醫(yī)生正從不熟悉走向互相了解。在“家庭醫(yī)生爭取覆蓋全人群”的目標(biāo)下，更多細化的服務(wù)指導(dǎo)意見，也在引導(dǎo)家庭醫(yī)生們把服務(wù)落到實處。比如這兩年，上級主管部門特別鼓勵社區(qū)醫(yī)生動員居民，以家庭為單位簽約。
2022年3月，國家衛(wèi)健委等六部委發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，計劃到2035年，覆蓋率達到75%以上。截至2023年底，上海市常住居民簽約率超過44%。“從目前的數(shù)據(jù)來看，上海是領(lǐng)先于其他城市的。”胡善聯(lián)判斷。
面對考核，每個家庭醫(yī)生必須提高“服務(wù)意識”，把患者留在醫(yī)院。新晉家庭醫(yī)生陳小楠也在朝著這個方向努力。“我才做家庭醫(yī)生不到一年，剛開始醫(yī)院會給我們大概800人的簽約居民基數(shù)，這是家庭醫(yī)生簽約人數(shù)上限的一半。剩下的簽約居民，需要我們通過更好的醫(yī)療服務(wù)自己轉(zhuǎn)化，從800到1600人，我花了將近一年的時間。”
她曾在微信上收到一位70多歲阿姨的求助：孫女在國外旅游，高燒不退，買不到藥。她用微信遠程指導(dǎo)他們按摩中醫(yī)穴位，用冷毛巾物理降溫，成功讓孫女退燒。“這樣，未來老人的孫女也有可能轉(zhuǎn)化為我的簽約居民。”陳小楠說。
如何做好“守門人”
這幾年，有個問題常常困擾著王靜：“我們醫(yī)院在上海核心地段，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源密集，周圍三甲醫(yī)院云集，居民看病選擇太多了。憑什么來社區(qū)醫(yī)院首診？”
與此相對應(yīng)的，是胡善聯(lián)掌握的一組數(shù)據(jù)，“從全國的平均數(shù)據(jù)來說，40%以上的門急診服務(wù)量在基層社區(qū)醫(yī)院，但在上海，這個數(shù)字只有27%。”他解釋，這一方面體現(xiàn)了上海大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的虹吸效應(yīng)，另一方面也意味著本市社區(qū)醫(yī)院以及家庭醫(yī)生需要進一步在醫(yī)療體系中被賦能。
“作為基層賦能的一個方面，上海現(xiàn)在正在加快社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的三個中心建設(shè)，除了我們熟知的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外，也要發(fā)展成為護理中心、康復(fù)中心以及健康管理中心。”胡善聯(lián)也曾作為專家，參與過基層醫(yī)療建設(shè)“三個中心”的座談會。
現(xiàn)在王靜所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，硬件設(shè)施的豐富程度遠超人們對于社區(qū)醫(yī)院的傳統(tǒng)認(rèn)知。在王靜看來，這些亮點固然可貴，但基層醫(yī)院能否提供大量常見病和慢性病藥物、能否滿足居民們個性化的醫(yī)療需求，才是家庭醫(yī)生項目具有吸引力的關(guān)鍵。
黃揚也認(rèn)為，家庭醫(yī)生服務(wù)面臨的一個突出問題是：“部分服務(wù)項目和居民的直接需求不匹配。家庭醫(yī)生的部分服務(wù)內(nèi)容過于基礎(chǔ)，具有很強的可替代性，例如慢病隨訪中血壓、血糖等基礎(chǔ)指標(biāo)的測量。”
“在基層醫(yī)療體系中，我們十分強調(diào)政府和社會的公益性保障，這意味著要更凸顯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在我們國家醫(yī)療服務(wù)體系中的‘網(wǎng)底’作用，家庭醫(yī)生不僅要做居民醫(yī)療疾病的守門人，還要做患者醫(yī)療經(jīng)費的守門人。”胡善聯(lián)解釋。
黃揚也提及：“把居民首診留在基層，能極大降低國家整體醫(yī)療費用的支出。”但對居民而言，去社區(qū)醫(yī)院首診，最大的阻礙是“根據(jù)國家的醫(yī)療行業(yè)采購要求，社區(qū)醫(yī)院處方中基藥占比較多，因此很難采購到高價進口藥或高級檢查設(shè)備。”
近幾年，國家出臺了不少針對家庭醫(yī)生簽約居民的便民政策，旨在“把首診留在社區(qū)醫(yī)院”。2016年起開始實施的“延伸處方”便是其中之一。“延伸處方”是指簽約居民在二三級醫(yī)院就診后，可以通過家庭醫(yī)生直接開具上級醫(yī)院的處方，按照社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保比例結(jié)算，由快遞直接配送到家。此外，一般處方周期在兩周內(nèi)，而“長處方”能為慢性病患者開具4—12周的長期處方藥。
去年，上海市醫(yī)保局等部門聯(lián)合發(fā)布《本市醫(yī)保進一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措》。其中一條明確規(guī)定：基層用藥參照甲類支付政策。在基層醫(yī)療機構(gòu)配備使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，參照甲類藥品支付。
政策出臺后，家庭醫(yī)生們更多要做的是解釋說明工作。“同樣是開一種藥，去不同等級的醫(yī)院自負比例不一樣，三級醫(yī)院20%，我們10%，延伸處方15%。”王靜常向居民分析來社區(qū)醫(yī)院配藥的“高性價比”。
但僅僅是以“配到更全、更多、更便宜的藥”作為“誘餌”，吸引居民買單家庭醫(yī)生服務(wù)還遠遠不夠，甚至還會讓一些居民產(chǎn)生誤解。今年2月，上海寶山區(qū)70多歲的簽約居民王忠就借續(xù)約契機，把原來的家庭醫(yī)生“淘汰了”。他的理由是：那位醫(yī)生給他開降脂藥時，常給他用便宜的國產(chǎn)藥。王忠認(rèn)為那款國產(chǎn)藥“傷肝”，于是他改簽了另一位愿意給他開進口藥的社區(qū)醫(yī)生。
顯然，家庭醫(yī)生還需要更多系統(tǒng)性的政策支持甚至是傾斜，才能讓更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉社區(qū)，才有可能達成與簽約居民的“供需匹配”。
從今年4月起，上海社區(qū)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診也有了政策支持。上海市衛(wèi)健委全面實施二三級醫(yī)院門診號源優(yōu)先向基層醫(yī)院開放，社區(qū)醫(yī)院可以為簽約家庭醫(yī)生的患者預(yù)約早于社會面5天的專家號源。
“以前說是轉(zhuǎn)診，實際上轉(zhuǎn)不出去，因為上級醫(yī)院很少有號源放下來。”王靜的同事賈凝能明顯感受到政策支持的作用。20多年的家庭病床服務(wù)經(jīng)驗，讓賈凝發(fā)現(xiàn)，居民對家庭醫(yī)生的信任關(guān)系，是建立在“社區(qū)醫(yī)院能有更多拿得出手的醫(yī)療資源”的基礎(chǔ)上。
82歲的陳桂蘭是賈凝的家床患者，她患有高血壓、腦梗、心臟病等慢性疾病。賈凝每兩周上門一次，為她量血壓，聽心音，開處方藥。每到賈凝上門的這天，陳桂蘭都會提前準(zhǔn)備好飲料，整理好自己需要開的藥。她家的飯桌玻璃板下壓著一張紙條，工整地抄寫了十幾串聯(lián)系人電話號碼，賈凝的號碼就排在幾位子女的后兩行。
但信任歸信任，有時候遇到重大疾病，陳桂蘭還是想找大醫(yī)院專家“一錘定音”。
對社區(qū)醫(yī)生來說，能把患者治療到什么程度，可能并非能力問題，而是上手機會的差異。王靜記得，原本社區(qū)醫(yī)院較少提供插胃管、導(dǎo)尿管的家庭病床出診服務(wù)。隨著家庭醫(yī)生的培訓(xùn)變得規(guī)范化，醫(yī)院引入了醫(yī)用導(dǎo)管，“上手機會多了，很快就成了熟手”。
“激發(fā)家庭醫(yī)生能動性的辦法也有很多，比如在簽約服務(wù)費中，給予家庭醫(yī)生薪酬分配合理的比例；也可以開設(shè)家庭醫(yī)生工作室，讓出色的全科醫(yī)生能夠被看到；還可以以多位家庭醫(yī)生組成的團隊形式，讓全科素質(zhì)均衡的醫(yī)生和專科優(yōu)勢突出的家庭醫(yī)生搭配。”胡善聯(lián)說。
在一次次“打破重建”居民對社區(qū)醫(yī)院的固有觀念過程中，社區(qū)醫(yī)院也迎來了一批忠實的患者粉絲。“很多時候，患者都很在意社區(qū)醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的便利性，其實上級醫(yī)院的醫(yī)生也應(yīng)該有意識引導(dǎo)病情較穩(wěn)定的患者來社區(qū)醫(yī)院看病。這一兩年，我也確實看到越來越多專家在做這樣的疏導(dǎo)。”王靜分析。
把更多人留在社區(qū)醫(yī)院看病，這也是家庭醫(yī)生“守”好國家醫(yī)療經(jīng)費的考核項目之一。而最終患者用腳投票的結(jié)果，會在一套激勵考核體系下被量化。
近幾年，上海社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生都會接受年終考核，根據(jù)簽約率、組合就診率和履約率等指標(biāo)評分，再劃為ABC幾檔，給予相應(yīng)津貼，最多可能相差幾千元。
2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦等發(fā)布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》強調(diào)，“有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付”，進而充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的控費作用。
“說白了就是不讓居民盲目就醫(yī)，造成資源浪費。假設(shè)居民在簽約第二年患上重大疾病，醫(yī)療費用較去年大幅度增長，而且沒有選擇去簽約的上級醫(yī)院看病，就會導(dǎo)致我在醫(yī)療費用這塊的得分較低。”陳斐說。
在社區(qū)醫(yī)院工作的第29個年頭，王靜也逐漸認(rèn)識到“家庭醫(yī)生是‘守門人’”的真正內(nèi)涵：“家庭醫(yī)生的工作還是以結(jié)果為導(dǎo)向，要看你這個球到底射沒射進。只要這個球射進門框了，就是守門人有問題。你把球攔住了，那么你就把工作做好了”。
（除專家、王忠外，文中人物均為化名）
